二、三级医院门诊费也可以报销了

“两扩两提一升级”胶州市职工医保门诊待遇再迎重大利好

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职工参保人在中心医院、东方医院的普通门诊费用也可以报销, 半岛全媒体记者张超

通讯员梁宝泉刘煊赫

“上个月在中心医院的门诊费也能报了,而且报了500多元,确实比以前好多了。”家住胶州市三里河街道的刘先生告诉记者,脸上写着些许轻松。刘先生所说的这件“好事”,其实是胶州市今年起执行的职工门诊共济制度改革,已惠及全市近30万参保职工。

职工医保定点范围、目录范围扩大了,负担更轻了

医保改革关系到人民群众的切身利益。本次改革,取消了仅限基层医疗机构作为医保定点的规定,这就意味着,现在职工参保人在二、三级医院也可以签约定点普通门诊,报销比例分别达到60%和50%,职工参保人在中心医院、东方医院等“大医院”的普通门诊费用也可以报销了。

此外,考虑到改革后参保职工的门诊就医需求大幅释放的情况,自今年1月起,胶州市职工普通门诊将按照国家医保“三个目录”的范围和支付标准执行。

改革后,西药和中成药的品种数量扩大至2967种,医疗服务项目扩大至8300多项,与原来相比,门诊保障范围得到大幅拓宽。

职工医保门诊共济制度改革目的是进一步健全互助共济、责任共担的门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续。因此,胶州市医疗保障局首先在“定点”范围和“目录”范围上做文章,进一步减轻参保职工就医负担。

职工医保报销比例、最高限额提高了,报得更多了

对于签约在基层定点医疗机构的职工参保人,不设置门诊报销起付线,所发生的符合规定的医药费,报销比例由原来的60%提高至75%,提高了15个百分点。

突破报销限额也是本次改革的重点。去年,胶州市职工普通门诊统筹年度支付限额为每人每年1120元；今年,胶州市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元,相当于每个职工参保人普通门诊报销额度增加了580元。

自2024年起,职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元,预计每人每年将提高至4500元以上,职工普通门诊保障水平将大幅提高。

2023年截至3月初,胶州市共有116家定点医疗机构和500家一体化村卫生室开通普通门诊统筹报销业务,今年已累计报销24.7万人次、医保基金支出1129.37万元,基金保障水平较改革前明显提高。

个人账户计入办法变了,实现优化升级

改革就是让最有需要的人受益,算大账、长远账。由于职工医保个人账户缺乏社会互济性,个人账户在门诊保障方面的功能具有局限性,出现了参保职工“有病的不够花,没病的用不了”的状况。

在社会医疗保险的大框架下,个人账户的资金是“看病钱”,不是工资收入,也不是福利。国家医保局前期公布数据显示,在职职工住院率为9.90%,退休职工为39.50%,后者是前者的3.99倍。如果全市大部分个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中,将会削弱医保统筹互济能力,共济保障改革势在必行。

据悉,胶州市本次职工门诊共济制度改革个人账户调整采取相对温和的策略,只是将在职职工个人账户计入比例中的单位划入部分下调为现行的一半,单位和个人缴费比例都没有发生变化,没有增加企业和个人负担,伴随社保基数的调整,实现了“无感”调整。

总体上看,胶州市职工普通门诊医保报销额度的提高,远远大于人均个人账户减少的部分,实现了“升级”,职工参保人普通门诊就医可以得到更好保障。